שיניים

הגדרה

מחלה זיהומית כרונית של הפריודונטיום בה יש פגיעה מתמשכת ופרוגרסיבית במערכת האחיזה של השיניים. קצב התקמדות המחלה אינו הדרגתי אלא מתרחש בהתפרצויות. ניתן למדוד בעזרת גשוש פריודונטלי את קצב התקדמות המחלה ומידת הפגיעה באחיזה. ניתן לסווג את המחלה לפי קצב התקדמותה לאגרסיבית וכרונית.

פריודונטיטיס אינה גורמת לכאב, והיא מתבטאת בסימני דלקת חניכיים (דימום בצחצוח, נפיחות ואדמומיות של החניכיים). התנהגות כמו עישון וסכרת מסווים את סימני הדלקת דבר שמקשה על המתרפא לדעת את מצבו האמיתי לכן כדאי לבצע בדיקות תקופתיות ותחזוקה של השיניים. בבדיקות אלו הרופא מעריך את מידת אבדן האחיזה וממליץ על טיפול (גם מעקב תקופתי הוא סוג של טיפול). עם התקדמות המחלה נספגת עצם והחניכיים נסוגים כתוצאה מכך מתרחשת חשיפה של שורשי השיניים. בגלל שהשורשים לא מוגנים על ידי שכבת האמאיל, נגרמת למתרפא רגישות לחום קור ומתוק, בדומה לכאבים המתעוררים בעששת. הטיפול ברגישויות אלו מתבצע על ידי איטום פני שטח השורש באמצעים כימיים - משחות שיניים לרגישות ובמיקרים קיצוניים על ידי חומר קישור של שחזורים בצבע השן.

נסיגת חניכיים בשן רב שורשים עלולה להגיע למסעף השורשים. במצב נוצר קושי לנקות את המקום דבר אק מחמיר את המחלה.

במקרים מסויימים של מעורבות פורקציה ניתן לשפר את יכולת הניקוי באמצעים כירוגיים.

כאשר הפגיעה במערכת האחיזה מחמירה ניתן לזהות ניידות של השיניים ניידות זו מחמירה עם המחלה ועלולה לסתיים בעקירה של השן

בעיה נוספת הנגרמת מספיגת עצם מתקדמת היא זיהום חיידקי שחודר למוך השן מכיוון חוד השורש. הטיפול במצב זה הוא טיפול שורש או עקירה.

אתיולוגיה של המחלה היא זיהום חיידקי על גבי השיניים והחניכיים בצורת פלאק רך או מסוייד- אבנית. החיידקים משפעלים את מערכת החיסון וגורמים לדלקת במערכת האחיזה של השן. תהליכי הדלקת גורמים לספיגת עצם סביב שורשי השיניים.

ציור

גורמי סיכון

גורמי סיכון התנהגותיים- אי שמירה על היגיינה אוראלית הכולל סרת אבן אחת למספר חודשים (לפי קצב הצטברות האבנית יש פרטים הזקוקים להסרה כל 3 חודשים ואחרים פעם בשנה). גורם חשוב נוסף הוא עישון.

גורמי סיכון סיסטמיים- מחלות רקע כגון פגיעה במערכת החיסון, נטיה גנטית וסכרת משפיעים לרעה על קצב התקדמות המחלה.

טיפול מניעתי

בשל האתיולוגיה הזיהומית של המחלה הטיפול הראשוני הוא סילוק גורמי הזיהום, על ידי היגיינה אוראלית מיטטבית על ידי המתרפא וכן הסרת אבן תקופתית. טיפולים אלו וכן הפחתת גורמי סיכון כגון סכרת לא מאוזנת ועישון עוזרים להאט ולעיתים לעצור את ההתקדמותל המהירה של המחלה.

טיפול בנזקים

עד היום לא נמצאה דרך להחזיר עצם שנספגה למקומה. ניתוחי החניכיים הקיימים כיום מאפשרים, במידה מסויימת להחזיר חניכיים לכיוון כותרתי אולם בניית עצם אינה אפשרית כיום. מחקר ופיתוח רב מתמקדים בתחום זה.

כאשר הנזק כבר נגרם הטיפול מתמקד בשמירה על המצב הקיים. ניתוחי חניכיים משפרים את היכולת של המתרפא לשמור על היגיינה אוראלית, קיבועים למיניהם מחלקים את עומסי הלעיסה על מספר שיניים ומקטינים את הכוחות ההרסניים על שיניים בודדות. במיקרים חמורים בהם נוצר אילוץ עקור שיניים הטיפולים עורים להשתלות ושיקומים המזירים למתרפא תיפקוד ואסתטיקה.

השיקום מתי

ויכוח גדול קיים לגבי עיתוי ההעמסה על גבי השתל מחד טוענים תומכי ההעמסה המיידית כי אין כל פגיעה בהצלחה של שתלים כאשר ההעמסה מבוצעת ביום ההשתלה. מהמרפאה. במיקרים רבים רופאים אלו גם מבצעים את העקירה באותו טיפול. כך שהם מפרסמים שיקום תוך יום אחד כך המתרפא נכנס ויוצא עם שיניים. מאידך רופאים אחרים מסכימים כי יש להמתין מספר חודשים מהעקירה עד לריפוי. לאחר ההשתלה מומלץ להמתין מספר חודשים עד להחלמת העצם סביב השתל במיוחד במיקרים בהם בוצעה בניית עצם מלאכותית. בזמן הז ניתן להשתמש בתותבת זמנית אשר תמלא את חסר השיניים. לעיתים גם שלב בניית העצם דורש המתנה של מספר חודשים לפני ביצוע ההשתלה. כל אלו נועדו לעודד תהליכי ריפוי ובניית עצם אבל הם מאריכים את משך הטיפול. יש לשקול היטב בין הגישות ולהעדיף המתנה במיקרים בהם המצב ההתחלתי פחות טוב. במיקרים בהם קיימת בעייה אסתטית קשהומצב העצם תקין ניתן לבצע העמסה מיידית של השתל תוך הבנת הסיכון הקיים להצלחתו.

שיקום קבוע על גבי שתלים- גשר או כתר בודד יכול להיות מוברג או מודבק. יכולת תחזוקה קלה יותר בשיקום המוברג גורמת להעדפתי אותו על שיקום מודבק.

שלבי שיקום קבוע בהעמסה מאוחרת :

1) חשיפה : ניתוח בו מוסרת הרקמה הרכה שמעל ראשי השתלים במקום בורג כיסוי מוברגת לראש השתל כיפת ריפוי. לכיפה זו צורה אובאלית המעודדת ריפוי אסתטי של החניכיים.

2) כשבועיים לאחר החשיפה והחלמת החניכיים נבחרים חלקי ביניים לשתל (מבנה או שרוול). מבוצעים תיקונים בצורתם ונלקחת מידה הנשלחת למעבדה.

3) משלב זה התהליך דומה לכתר על גבי שן:

מדידת כיפת מתכת: בשלב זה מודדים את התאמת שלד המתכת של השיקום במהלכו צבע סופי לחרסינה.

מדידת חרסינה: מדידת התאמה נוספת של החרסינה איזון סגר וחיבור סופי של השחזור באמצעות בורג או בהדבקה.

מבחינה טכנית השתלה היא פרוצדורה פשטוה יחסית במהלך השנים פותחו מגוון שיטות לביצוע השתלה במאמרק זה אפרט את אחת השיטות הוותיקות והבטוחות השתלה עם STENT כירוגי.

שיטה זו משמשת בעיקר כאשר מדובר במספר שתלים או כאשר צריך דיוק מיוחד בשל עובי עצם דק או קושי ביצירת מקביליות בין השתלים. הStent הוא סד כירוגי עשוי אקריל שקוף ובו קדחים מתוכננים המדריכים את הרופא בכיוון החדרת המקדח לעצם. על מנת להגיע לאורך הרצוי משתמש הרופא בסמני אורך הנמצאים על גבי המקדח.

שלבים :

הכנה להשתלה שונה במרפאות השונות פרוטוקול אפשרי אחד כולל 2-4 מג דקסאמתזון חומר זה מעכב תהליכי דלקת ומקטין כאבים והתפנחויות לאחר ההשתלה. אנטיביוטיקה מניעתית 2 גר מוקסיפן כשעה לפני ההשתלה. כדור נגד כאבים ניתן למתרפא בסיום הטיפול.

1) CT דנטלי הכולל תכנון מדויק של כיוון השתלים. כיום קיימות תוכנות מחשב המאפשרות תכנון תלת מימדי של ה-Stent.

2) אלחוש מקומי ככמו זה הניתן לפני ביצוע עקירה.

3) חשיפת עצם, ניתן בעזרת מקדח או על ידי חתך מתאים.

4) קידוח ראשוני Pilot drill (בגלל שקידוח בעובי הסופי עלול לגרום לשברים בעצם הלסת) הקידוח מבוצע במספר שלבים מהמקדח הדק ביותר לעבה שבהם. קידוחים משני וסופי מבוצעים בהתאם לעובי השתל המתוכנן.

עצם שעוברת חימום מעל 42 מעלות עוברת נמק. קידוח מהיר מידי או ללא קרור מתאים עלול לגרום לחימום של העצם לנמק שלה ולכשלון של השתל. המקדחים המשמשים את הרופא להשתלות הם מקדחים מיוחדים בעלי קרור מים בתוכם (עשויים מטיטניום או מחומר קרמי שהוכנס לאחרונה לתחום). במהלך הקדיחה הרופא מזרים לתוך העצם סליין סטרילי ולא עובר את מהירות הסיבוב המותרת כך שלא יגרם חימום יתר של העצם.

צילום אורך

5) החדרת השתל למקומו תחילה בהברגה ידנית.

ובשלב שני בעזרת Ratchet בעל כח שבירה 35 ניוטון. הפעלת

6) צילום ביקורת.

7) תפר לפי הצורך

לאחר ההשתלה יש רופאים שמבצעים העמסה על השתל לדעתי לא מומלץ לבצע העמסה מיידית לשתלים אלא להמתין מספר חודשים בדרך כלל 3-6 חודשים עד לקליטה או דחיה של השתל.

שיטות השתלה  אחרות:

השתלה לא מודרכת בשיטה זו מבוצעת דיסקציה והזזה שלהרקמות  הרכות עד מציאת העצם. לפי מיקום ועובי העצם ובהתאם ל-CT מחליט הרופא על זוית ועומק הקדח. המקדחים החדשים מצויידים במעצורים מכאניים אשר מונעים לקדוח מעבר לעומק מסויים. כיום גם קיימים אמצעים אחרים המייצרים קדחים מקביליים.

שיטות חדשות הנמצאות בפיתוח הן השתלה מונחית מחשב. בה לקדח מחוברים גלאים המעבירים מידע למחשב אשר מנחה את הרופא בזוית ועומק הקדח הנבחר. בשיטה זו אין צורך לבצע חתך אלא מבוצע חור קטן ברקמה הרכה ואחריו מבוצעת הקדיחה.

את העומק ניתן לתכנן בעזרת CT ולעיתים בעזרת צילום פריאפיקלי רגיל.

תופעות לוואי כמו לכל טיפול רפואי גם להשתלה יש תופעות לוואי על פי רוב התופעות קלות ובהכנה תרופתית מתאימה לא מפריעות כלל:

כאבים- כדורים נוגדי דלקת וכאבים הניתנים לפני ומייד אחרי ההשתלה מקטינים ואף מנטרלים לחלוטין את הכאבים.

נפיחות- נובעת מתגובה דלקתית שוב טיפול תרופתי נוגד דלקת הניתן לפני ההשתלה מקטין מאוד ובהרבה מהמיקרים מונע את התופעה.

זיהום- זיהום סביב השתל עלול לגרום לנפיחות, כאבים ונפילה של השתל. הטיפול במקרה כזה הוא אנטיביוטי כל עוד הזיהום פעיל והוצאת השתל במקרה הצורך.

כאשר ההשתלה בלסת העליונה לא מבוצעת כראוי תיתכן חדירה של השתל לתוך הסינוס המקסילרי וקריעה שלך רירית הסינוס. קרע כזה גורם לדלקת חוזרת של הסינוס ולכישלון של השתל. הטיפול במקרה כזה הוא מניעה והשתלה עם הרמת סינוס.

פגיעה בעצב המנדיבולרי שתל המוחדר עמוק מידי בלסת התחתונה עלול לפגוע בעצב המנדיבולרי.קטיעה או חיתוך חלקי של השתל גורמים לתופעות עצביות שיתוק או נימול קבוע. במצב כזה הטיפול הוא הסרת השתל והמתנה באחוז מסויים מהמיקרים תיתרחש רגנרציה של העצב תוך מספר חודשים

דחיית שתל.